آيا در مواردي كه از نظر پزشكي عنوان مرگ مغزي اطلاق مي‌شود، از نظر فقها شخص مبتلا به مرگ مغزي، ميت محسوب مي‌شود و از نظر اسلام مرگ مغزي به منزله نقطه پايان حيات است يا خير؟ اين نوشته نگاهي است گذرا به معيارهاي تشخيص مرگ از نظر فقيهان و پزشكان.

معيار تشخيص از نظر فقها

بايد توجه داشت كه مرگ و حيات نيز مانند ديگر موضوعات عرفي، تابع فهم عرفي هستند و ما مفاهيمي تحت عنوان «مرگ و حيات اسلامي» نداريم و اسلام در اين موضوعات، نظر عرف را امضا فرموده و عرف مردم نيز عموماً مرده را از زنده تميز مي‌دهد اما گاهي اوقات، تشخيص مرگ حتي براي پزشكان نيز مشكل مي‌شود؛ بنابراين تشخيص و احراز مرگ، در موارد مرگ مغزي به دليل تخصصي بودن، خارج از توان و صلاحيت عرف عام است. آنچه از نظر فقه و فقها مهم است، احراز مرگ و پايان عمر است تا احكام مرده بر شخص جاري شود؛ بنابراين در اين گونه موارد، فقها براي احراز پايان عمر شخص متوفاي مغزي نياز به تشخيص كارشناس و خبره – يعني پزشكان متخصص و كارشناسان پزشكي قانوني – دارند و موضوع حكم فقيه با نظر قاطع كارشناسان مزبور مشخص مي‌شود.

بنابراين در برخي موارد، عرف عام در تشخيص مرگ يا حيات شخص مبتلا به مرگ مغزي، در شك و ترديد به سر مي‌برد ولي عرف خاص – يعني اهل خبره و كارشناسان – به طور قطع جملگي شخص مصدوم را مرده مي‌داند. در اينجا قول اهل خبره «اماره» است و با وجود اماره جاي رجوع به اصل و استصحاب نيست تا حيات شخص استصحاب شود.

اما اگر بين اهل خبره و پزشكان متخصص مغز و اعصاب و پزشكان قانوني، حكم قطعي و اتفاق نظر بر مرگ شخص مصدوم نباشد، از نظر فقه در اين صورت مشكلي وجود ندارد زيرا فقهاي شيعه و سني (1) به اتفاق آرا در صورتي كه مرگ شخصي مشكوك باشد، «تربص» و انتظار تا زمان ظهور علائم مرگ و قطعي شدن آن را واجب مي‌دانند. محقق حلي در اين باره مي‌فرمايد: «اين نظر بين فقها اجماعي است؛ دليل آن هم اين است كه از معاونت و مساعدت بر قتل مسلمان احتراز شود».(2) و صاحب جواهر مي‌فرمايد: «راه‌هاي مختلفي در روايات براي قطع به مرگ اين اشخاص ذكر شده است؛ در برخي روايات 2 روز درنگ و در برخي ديگر 3 روز و در دسته‌اي ديگر از روايات انتظار تا پديد آمدن علائم نعشي و تعفن جسد، علامت مسلم بودن مرگ آنها ذكر شده است و در دسته‌اي ديگر، مرگ مسلم آنها معلق به علم و قطع شده است كه اولي همان معيار قرار دادن علم است و موارد ديگر از مصاديقي هستند كه عرفا از طريق آنها علم به مرگ قطعي حاصل مي‌كنند.(3)

بنابراين از هر راهي كه قطع به مرگ مغزي حاصل شود و پزشكان متخصص در هر موردي مرگ مغزي را مسلم و قطعي و غير قابل بازگشت تشخيص دهند، در اين صورت نيز حكم حالت دوم – يعني مرگ قطعي شخص – را خواهد داشت اما در پاره‌اي از موارد نادر كه در تشخيص مرگ مسلم مغزي اختلاف نظر بين پزشكان، خصوصاً پزشكان قانوني و جراحان پيوند زننده وجود دارد و تحقق قطعي مرگ مغزي مشكوك است، به دليل فقدان علم به تحقق مرگ به استناد اصل استصحاب حكم به حيات بيمار مي‌شود و در نتيجه، عدم جواز برداشت پيوند و ساير احكام مترتب بر شخص زنده، در مورد او جاري خواهد بود.

تشخيص مرگ مغزي از نظر پزشكان

در اكثر موارد در تشخيص مرگ مغزي بيمار مشكلي وجود ندارد؛ مانند وارد شدن ضربه بر جمجمه‌اي باز كه نمونه بارز آن اصابت گلوله به جمجمه يا تصادفاتي است كه به متلاشي شدن جمجمه منجر شود. ولي در موارد نادري تحقق قطعي مرگ مغزي محل ترديد است و به همين خاطر، پزشكان براي جلوگيري از اشتباه در تشخيص مرگ مغزي، اتكا و استناد به علامت واحد باليني نظير وقفه قلب و تنفس و حتي توقف امواج الكتريكي مغز را به تنهايي ارزنده و قابل اعتماد نمي‌دانند و معتقدند بايد تمام معيارهاي باليني در مورد بيمار تحقق يابند تا بتوان تشخيص مرگ مغزي را قطعي دانست. عدم تحقق حتي قسمتي از يك معيار، تشخيص را منتفي مي‌سازد.

علاوه بر اين، بايد يك دوره زماني نيز بر بيمار بگذرد (مدت زمان انتظار) و در طول اين مدت با نظارت مداوم، عدم تغيير در معيارهاي باليني به ثبوت برسد. معمولاً علاوه بر تحقق معيارهاي باليني، آزمون تاييد كننده تشخيص مرگ مغزي نيز براي اطمينان بيشتر صورت مي‌گيرد كه كوتاه كردن مدت زمان انتظار مي‌تواند از ديگر فوايد انجام اين آزمون باشد.

معيارهاي باليني

معيارهاي باليني عمده براي تشخيص مرگ مغزي عبارتند از:

الف - وجود كماي عميق (3= G.C.S): عدم وجود حركات خود به خودي، فقدان باز كردن چشم‌ها و عدم پاسخ گفتاري و حركتي به محركين دردناك از علائم كماي عميق است و چنانچه شخص مبتلا به مرگ مغزي را با محركي دردناك تحريك كنند، فاقد پاسخ كلامي يا حركات در عضلات سر و صورت خواهد بود و هيچ گونه واكنشي در مقابل تحريكات دردناك از خود بروز نخواهد داد.

ب - فقدان واكنش‌هاي ساقه مغز: اين واكنش‌ها عبارتند از:

1 - فقدان رفلكس نوري مردمك (چه مستقيم و چه غير مستقيم)؛ به عبارت ديگر، مردمك چشم‌هاي شخص مبتلا به مرگ مغزي بايد ثابت باشد و در مقابل نور، هيچ گونه واكنشي از خود نشان ندهد.

2 - فقدان رفلكس قرنيه نسبت به تماس با يك جسم.

3 - فقدان Gag Reflex.

4 - فقدان رفلكس سرفه.

5 - فقدان رفلكس‌هاي مربوط به حركات چشم‌ها.

1 - 5 - عدم واكنش چشمي – سري يا Occulo – Cephalic كه همان تست Dollseye است.

2 - 5 - عدم واكنش چشمي – تعادلي يا Occulo – Vestibular (تست كالريك با آب سرد) كه همان تست شست و شوي مجراي گوش خارجي با آب سرد است.

ج - عدم وجود تنفس خود به خودي: تنفس خود به خودي شخص مبتلا به مرگ مغزي بايد قطع باشد و تنها با دستگاه صورت پذيرد. براي تاييد اينكه تنفس شخص قطع است، تست مخصوصي به نام آزمون آپنه (Apnea test) يا آزمون كنترل انجام مي‌شود تا مشخص شود كه آيا تنفس شخص بر مي‌گردد يا نه.

اين آزمون شرايط ويژه‌اي دارد و به اين صورت انجام مي‌شود كه ابتدا بيمار را به مدت 10 دقيقه با اكسيژن صددرصد وانتيله كرده در همين حين، گازهاي خون شرياني چك مي شود. وقتي 2 Pco در حد 40 ميلي‌متر جيوه باشد، بيمار را از دستگاه تنفس مصنوعي جدا ساخته و اكسيژن مستقيم را با فشار 8 تا 12 ليتر در دقيقه از طريق لوله تراشه به بيمار مي‌رسانند و به مدت 10 دقيقه ديگر بيمار از نظر بروز حركات تنفس تحت مراقبت و نظارت مستقيم قرار مي‌گيرد. در صورتي كه در پايان 10 دقيقه حركت تنفسي پديد نيايد، گازهاي خون مجدداً چك شده و اگر 2 Pco بالاتر از 60 ميلي‌متر جيوه باشد كه مبين حداكثر تحريك مركز تنفس در بصل‌النخاع است، تست خاتمه يافته تلقي شده و بيمار مجدداً به دستگاه وصل مي‌شود.

بروز هرگونه حركت تنفسي يا انجام تنفس، رد كننده مرگ مغزي خواهد بود. اگر در حين انجام تست و جدا بودن شخص از دستگاه تنفس مصنوعي براي او افت فشار خون يا آريتمي قلبي پديد آيد، آزمون بايد بلافاصله قطع شده و شخص مجدداً به دستگاه تنفس مصنوعي متصل شود. در اين صورت براي تاييد مرگ مغزي بايد از روش‌هاي تاييد كننده ديگر استفاده كرد.(4)

د - منتفي بودن شرايط مشتبه شونده با مرگ مغزي: در بيماراني كه معيارهاي باليني فوق كامل شده باشد، بايد درجه حرارت مركزي بدن نيز بررسي شود كه اين درجه حرارت بايد بالاتر از 90 درجه فارنهايت يا 2/32 درجه سانتي‌گراد باشد.

از نظر پزشكان متخصص مغز و اعصاب، نبايد شرايطي كه مي‌توانند مرگ مغزي را شبيه‌سازي كنند در شخص وجود داشته باشد. يكي از اين موارد، هيپوترمي (Hypothermie) يعني كاهش درجه حرارت بدن به پايين‌تر از حد طبيعي است؛ ديگري، موارد مسموميت‌هاست؛ مسموميت با مواد مخدر يا مسموميت دارويي كه سيستم عصبي بدن را سركوب مي‌كنند و 2 مورد ديگر نيز شوك و اختلالات متابوليكي‌اي هستند كه ممكن است در مراحل پيشرفته بيماري‌هاي كبدي يا نارسايي كليوي، علائمي شبيه به مرگ مغزي ايجاد كنند.

در صورتي كه درجه حرارت مركزي بيمار بيشتر از 2/32 درجه سانتي‌گراد باشد، اگر مغز زنده و قادر به عمل باشد. عمل خود را بروز خواهد داد و در حقيقت، فشار خون بيمار كه بايد بالاي 90 ميلي‌متر جيوه باشد، به اثبات رسيده و در نتيجه هيپوترمي (Hypothermie) رد مي‌شود. احتمال مسموميت‌ها و اختلالات متابوليك و شوك نيز با تست‌هاي آزمايشگاهي مخصوص كنار گذاشته مي‌شود.

هـ –گذشت مدت زمان انتظار: با تحقق علائم باليني مرگ مغزي و رد موارد مشتبه شونده با مرگ مغزي، باز هم نمي‌توان بي‌درنگ رأي به مرگ مغزي بيمار داد بلكه بايد مدت زماني كه از آن به عنوان (مدت زمان انتظار ياد مي‌شود، بر بيمار بگذرد كه اين مدت زمان بر حسب عامل به وجود آورنده مرگ مغزي از 6 تا 24 ساعت، متفاوت خواهد بود.

در طول اين مدت، بيمار مبتلا به مرگ مغزي بايد تحت نظارت دقيق تيم پزشكي قرار گيرد تا در صورت از بين نرفتن علائم باليني مرگ مغزي، پس از سپري شدن مدت زمان انتظار، بتوان مرگ مغزي بيمار را اعلام كرد.

آزمون‌هاي تكميلي

بعضي متخصصان مغز واعصاب به تحقق مراحل پيشين اكتفا نكرده و انجام آزمون‌ها و تست‌هاي تكميلي را به عنوان تاييد تشخيص مرگ مغزي در بيمار لازم دانسته‌اند. اين آزمون‌ها عبارتند از:

الف - تست آنژيوگرافي (Angiographic) عروق مغز: در اين آزمون پس از تزريق ماده حاجب رنگي به داخل شريان بيمار، از عروق مغز او عكس‌برداري مي‌كنند. اگر اين ماده حاجب وارد جمجمه بيمار نشود، دليل بر اين است كه خون به مغز شخص نمي‌رسد، در نتيجه وقوع مرگ مغزي قطعي است و بعد از انجام آن به مدت زمان انتظار، نيازي نيست.

تست‌هاي ديگري نيز وجود دارد كه قطعيت آن مانند تست اول نيست اما تاييد كننده مرگ مغزي خواهند بود.

ب - تست الكترو آنسفالوگرافي (5) ( Electro – encephalographie ): اين آزمون عبارت است از ثبت جريانات الكتريكي مغز از روي پوست سر كه در اصطلاح عامه به آن، نوار مغز گرفتن گفته مي‌شود در اين تست با گذاشتن الكترودهايي در دور سر بيمار، تغييرات الكتريكي مغز را كه دليل بر فعاليت نيمكره‌هاي مغز است ثبت مي‌كنند كه در صورت مرگ مغزي شخص، اين امواج وجود نخواهد داشت و به صورت خط صاف (ايزوالكتريك) در مي‌آيد كه مبين عدم فعاليت الكتريكي مغز است؛ منتها اين تست بايد با يك مدت زمان انتظار (حداقل 6 ساعت) همراه باشد تا دليل بر مرگ مغزي شخص تلقي شود. نقطه ضعف اين آزمون، نشان ندادن فعاليت يا عدم فعاليت ساقه مغز است و در مواردي كه بيمار مشكوك به مسموميت دارويي، هيپوترمي يا شوك باشد، ارزش تشخيص نخواهد داشت.

ج - تست آنژيوگرافي مغزي با مواد راديو ايزوتوپ (CRAG)؛ اين آزمون بر خلاف آنژيوگرافي عروق مغزي، بر بالين بيمار قابل اجراست و از نظر راحتي انجام، برتري دارد. در اين تست به جاي اينكه ماده رنگي حاجب در داخل شريان تزريق شود، ماده راديو ايزوتوپ داخل وريد تزريق شده و به وسيله دوربين مخصوصي از مغز بيمار عكس‌برداري مي‌شود. در حالت عادي كه مغز فعاليت طبيعي خود را دارد اين رنگ‌هاي راديوايزوتوپ را به خود جذب مي‌كند و اثر آن به صورت رنگ‌هاي قرمز، زرد و سبز نمايان مي‌شود، در حالي كه اگر مغز مرده باشد، اين رنگ‌ها را به خود نمي‌گيرد و تنها رنگ آبي را كه نشان دهنده عدم ورود اين ماده به داخل مغز و عدم فعاليت مغز است نشان مي‌دهد. البته اين تست هم مانند تست قبلي فعاليت ناحيه ساقه مغز را به خوبي نشان نمي‌دهد و بايد همراه مدت زمان انتظار باشد تا تأييد كننده مرگ مغزي شخص تلقي شود. (6)

آزمون‌هاي ديگري نيز براي تأييد مرگ مغزي ابداع شده‌اند اما به علت وجود اشكال‌هاي مختلف، هيچ كدام مقبوليت عمومي نيافته‌اند؛ بنابراين در اينجا از ذكر آنها خودداري مي‌شود.

اخيراً در كنفرانس علمي بين‌المللي كه در زمينه پيوند اعضا در ابوظبي منعقد شد، بهترين راه تشخيص مرگ قطعي و غير قابل بازگشت بودن مغز، تاباندن اشعه بر رگ‌هاي مغز و كشف فقدان هر گونه گردش خون در آنها اعلام شد.(7)

به طور كلي چنان كه گذشت، معيار قطعي تشخيص مرگ شرعاً و عرفاً و قانوناً قطع به مرگ است. بنابراين، از هر راهي و با استفاده از هر شيوه‌اي كه مرگ مغزي قطعي حاصل شود و پزشكان و متخصصان صلاحيت‌دار بر اساس شواهد قطعي، مرگ مغزي بيمار را مسلم و غيرقابل بازگشت اعلام كنند، حكم حالت مرگ قطعي را خواهد داشت و از نظر علم پزشكي امروز، مرگ مراكز عالي مغز به منزله پايان زندگي شخص به شمار رفته و هر نوع تلاشي براي بازگشت فعاليت مغز، امري بي‌نتيجه است. (8)

ادامه دارد ...